Miejscowość, data
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Imię i nazwisko konsumenta(-ów)
Adres konsumenta(-ów)
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
lub poza lokalem przedsiębiorstwa
Ja/My (*)………………….……………niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*)
odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ………………………………..……
umowy dostawy następujących rzeczy(*) …………………………………………………………..
umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej
usługi(*)……………………………………………………………………..…………………………..
Data zawarcia umowy 1 /odbioru 2 (*)………………………………………..……………….
……………………………………………………
Podpis konsumenta(-ów)
Gospodarstwo Rolne Rafał Rzewnicki
ul. Przasnyska 87
06-200 Maków Mazowiecki